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・介護保険 要介護(更新)要支援(更新)認定申請書※両面印刷(86KB)
・介護保険 要介護要支援認定区分変更申請書※両面印刷(85KB)
・介護保険要介護認定等取下届出(35KB) (PDF版
(96KB))
※事前に電話連絡をお願いします。
※本人又は家族のみ申請することができます。
※本人又は家族以外が代理で申請する場合は委任状(57KB)も併せて提出してください。
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請(43KB)
・五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込書兼意見書(両面印刷)(217KB)
※裏面意見書の記入は居宅介護支援事業所又は介護支援専門員にお願いしてください。
・障害者控除対象者認定書交付申請書(81KB)((記入例)
(97KB))、委任状
(42KB)((記入例)
(45KB))
※交付申請書の提出先は役場1階福祉課のみとなります
・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録(75KB)
・短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書(52KB)
・短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書(令和2年4月1日~)(53KB)
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(49KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(43KB)
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(44KB)
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(38KB)
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福祉課
介護保険班:内線142・143・144
高齢者支援班(地域包括支援センター):内線145・146・147
電話:0178-62-7956(直通)
メールアドレス:kaigohoken@town.gonohe.aomori.jp
五戸町役場 〒039-1513 青森県三戸郡五戸町字古舘21-1 TEL:0178(62)2111(代表) FAX:0178(62)6317 |
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