介護サービス事業者用の各種申請書等ダウンロード

・介護保険　要介護(更新)要支援(更新)認定申請書※両面印刷(86KB)

 

・介護保険　要介護要支援認定区分変更申請書※両面印刷(85KB)

 

・介護保険要介護認定等取下届出(35KB)　（PDF版(96KB)）

 

・介護サービス計画作成のための情報提供請求(19KB)

※事前に電話連絡をお願いします。
 

・介護保険情報問い合わせ票(20KB)

 

・介護保険居宅サービス計画依頼(変更)届出書(88KB)

 

・介護保険被保険者証等再交付申請(87KB)

※本人または家族のみ申請することができます。

 

・介護保険負担限度額認定申請(両面印刷）(84KB)

 

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(43KB)

 

・介護給付費過誤申立(32KB)

 

・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立(32KB)

 

・五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込書兼意見書（両面印刷）(251KB)

　※裏面意見書の記入は居宅介護支援事業所又は介護支援専門員にお願いしてください。

 

・介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票(54KB)

 

・障害者控除対象者認定書交付申請書(25KB)（記入例(28KB)）、委任状(16KB)（記入例）(18KB)

　※交付申請書の提出先は役場１階福祉保健課のみとなります

 

・介護保険住宅改修事前申請書(81KB)

・介護保険住宅改修承諾書(52KB)

・介護保険住宅改修申請書(118KB)

・介護保険住宅改修工事完成報告書(103KB)

 

・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録(75KB)

 

・介護職員処遇改善加算実績報告書様式(128KB)

 

・短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書(51KB)

・短期入所長期利用理由書(51KB)

 

・訪問介護利用願い届出書(30KB)

・同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(54KB)

 

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）(49KB)

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）(74KB)

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福祉課
介護保険班：内線142・143・144
高齢者支援班（地域包括支援センター）：内線145・146・147
電話：0178-62-7956（直通）
メールアドレス：kaigohoken@town.gonohe.aomori.jp