受付番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　年　　　月　　　日

指定居宅介護支援事業所指定申請書

　五戸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　称　　　　　　　　　　　　　　　印

　介護保険法に規定する指定居宅介護支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
						事業所所在地市町村番号		
申　　　請　　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	〒	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職・
氏名・生年月日	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	〒	
事業所等所在地	〒	
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
医療機関コード等									
備考１　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記入しないでください。
　　２　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」等の別を記入してください。
　　３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。