変　更　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　五戸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　印

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
		介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所	名　称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業者の名称	（変更前）	
２	事業者の所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者の氏名、生年月日及び住所		
５	定款・寄付行為及びその登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る）		
６	事業者の平面図	（変更後）	
７	事業者の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
８	運営規程		
９	当該申請の事業に係る居宅介護サービス計画費の請求に関する事項		
10	役員の氏名、生年月日及び住所		
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考１　該当項目番号に〇を付してください。
　　２　変更内容がわかる書類を添付してください。