様式第１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文書番号
令和　　年　　月　　日

　　五戸町長　様

事業者名
代表者名 　　　      　　      印

介護保険事業者事故報告書

　当事業所（施設）において、次のような事故が発生しましたので報告します。
（第一報　令和　　年　　月　　日、前回報告（第一報除く）　令和　　年　　月　　日）
１事業所	事業所（施設）名
所在地及び電話番号	事業所（施設）名
所在地
電話番号	
	サービス種類		
	管理者氏名		
２
事故対象者
(利用者又は入所者)	 氏名等	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）　男・女
住　所
被保険者番号（　　　　　　　　　）要介護度（　　　　　）
電話番号	
	 家族等の状況		
３事故の概要	①発生日時	令和　　年　　月　　日（　　曜日）　　　　時　　分	
	②発生場所		
	③種別	利用者の死亡、利用者のけが、職員の法令違反、不祥事
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	④内容
（経緯、発生状況、事故対象者の状況、原因等）		
４事故時の対応	発生時の対応
（応急処置、家族等への連絡状況、医療機関への搬送状況等を記載）		
		家族への連絡（有・無） 市町村への報告（有・無）
居宅介護支援事業者への連絡（有・無）
介護予防支援事業者(地域包括支援センターへの報告)（有・無）	
５事故後の対応	①搬送後又は治療後の利用者の病状、入院の有無		
	②家族への対応・説明		
	③損害賠償等の状況（損害保険利用の有無）		
 ６　再発防止策		
 ※　事故について、詳細な記録（介護、看護記録等）や図がある場合は、併せて添付してください。
 ※　記入欄が不足する場合は、適宜項目を拡張するか、別に記載してください。

様式第２号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文書番号
令和　　年　　月　　日

　　五戸町長　様

事業者名
代表者名 　　　      　　      印

介護保険事業者事故報告書（感染症等）

　当事業所（施設）において、次のような事故が発生しましたので報告します。
（第一報　令和　　年　　月　　日、前回報告（第一報除く）　令和　　年　　月　　日）
１事業所	事業所(施設)名
所在地及び電話番号	事業所（施設）名
所在地
電話番号	
	サービス種類		
	管理者氏名		
２　感染症等名	　結核・食中毒・インフルエンザ・その他（　　　　　　　　　　）	
３事故の概要	発生状況	発生状況及び経過

	
	発症者数
及び症状	月　日					
		発症利用者数
(発症職員数)	　　　　名
（　　　名）	　　　　名
（　　　名）	　　　　名
（　　　名）	　　　　名
（　　　名）	
		症状等					
４事故時の対応	発生時の対応
(応急処置、家族等への連絡状況、医療機関への搬送状況等を記載)	受診医療機関　　　　　　　　　　　　　　電話	
		　保健所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
			
		家族への連絡（有・無） 市町村への報告（有・無）
居宅介護支援事業者への連絡(有・無)　保健所への連絡(有・無)
介護予防支援事業者(地域包括支援センターへの報告)（有・無）	
５事故後の対応	①搬送後又は治療後の利用者の症状、入院の有無		
	②家族への対応・説明		
	③損害賠償等の状況
(損害保険利用の有無)		
６　再発防止策		
※　事故について、詳細な記録（介護、看護記録等）や図がある場合は、併せて添付してください。
※　記入欄が不足する場合は、適宜項目を拡張するか、別に記載してください。

裏面

　発症者氏名
NO	氏　　名	性　別	年齢	入院・通院の別・症状等について	備考（利用者・職員の別等）	
１		男・女	歳			
２		男・女	歳			
３		男・女	歳			
４		男・女	歳			
５		男・女	歳			
６		男・女	歳			
７		男・女	歳			
８		男・女	歳			
９		男・女	歳			
１０		男・女	歳			
１１		男・女	歳			
１２		男・女	歳			
１３		男・女	歳			
１４		男・女	歳			
１５		男・女	歳			
１６		男・女	歳			
１７		男・女	歳			
１８		男・女	歳			
１９		男・女	歳			
２０		男・女	歳			
２１		男・女	歳			
２２		男・女	歳			
２３		男・女	歳			
２４		男・女	歳			
２５		男・女	歳			
２６		男・女	歳			
２７		男・女	歳			
２８		男・女	歳			
２９		男・女	歳			
３０		男・女	歳			
 ※記入欄が不足する場合は、適宜項目を拡張するか、コピーしてください。