添付様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　五戸町長　様

住　　所
申請者　氏　　名
電話番号

同意書

　下記の空き家について、五戸町危険空き家解体補助金交付要綱に基づく除却工事を実施することに同意します。

記

空き家の所在地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

権　　利	住所及び連絡先	氏　　名	同意年月日	

				

				
備考（１）権利欄には、共有者・相続人等の権利関係を記入してください。
　　（２）氏名はそれぞれの権利者が自署してください。