様式第４号（第９条関係）

　　年　　月　　日

　五戸町長　様

住　　所
補助事業者　氏　　名
電話番号

五戸町危険空き家解体費用補助金事業変更承認申請書

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた五戸町危険空き家
解体費用補助金について、下記のとおり変更したいので、五戸町危険空き家解体費用補助金交付要綱第９条第１号の規定に基づき申請します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円　（ア）
　　　　　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　円　（イ）
　　　　　（イ）－（ア）　　　　　　　　　　　　　円

２　変更する内容

３　変更する理由