様式第８号（第１２条関係）

　　年　　月　　日

　五戸町長　様

住　　所
補助事業者　氏　　名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号

五戸町危険空き家解体費用補助金請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で確定通知のあった五戸町危険空き家解体費用補助金として、下記のとおり請求します。

記

１．請求金額	円	
２．振込口座	金融機関名	銀行・組合・金庫・農協	
	支店名	本店・支店・出張所	
	口座番号等	預金種別	普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 ・ その他	
		口座番号								
	口座名義人	フリガナ		
		氏　　名