様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　五戸町長　様

住　　所
申請者　氏　　名
電話番号

五戸町危険空き家解体費用補助金交付申請書

　五戸町危険空き家解体費用補助金交付要綱第７条の規定に基づき、五戸町危険空き家解体費用補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、申請に当たり、私が町に対し支払義務のある町税の納付状況及び相続関係について町が確認することを承諾します。
１．申請額
補助対象経費　　　　　　　　　　　円	補助金申請額　　　　　　　　　　　円	

２．補助対象住宅
所在地		
構造	　　　　　　　　　　　　	空き家となった年月	　　　　年　　　　月　～	
規模	延べ面積　　　　㎡	階数	　　　階	
住宅の種別	専用住宅　　　　　・　　　　　併用住宅	
所有者	１　申請者に同じ

２　　　　　　　　　　　　　（申請者との関係：　　　　　　　）
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

３．工事期間
年 　　 月 　　 日　　～　 　　 年 　　 月 　　 日	
（裏面有り）
（裏面から）

４．補助対象経費
区　　　　分	金　額（円）※税込	
（A）除却工事に要する経費	円	
（B）標準除却費単価	木造　：　　　　　　　円／㎡
非木造：　　　　　　　円／㎡	
（C）延べ面積	㎡	
（D）標準除却費　（B）×（C）	円	
（E）交付基礎額　（A）と（D）のいずれか低い額	円	
（F）補助基本額　（E）×4/5　※1,000円未満切り捨て	円	

５．補助金申請額
補助基本額
（Ｆ）	補助上限額　（G）
①商業地域：1,600,000円
②その他　：　800,000円	補助金申請額
（F）と（G）
の低い額	
円	円	円