添付様式第２号（第７条関係）

委任状

　五戸町長　様

　私は、次の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。

記

１．空き家の所在地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．代理人
　　　　住　　所　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　委任者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．委任事項
　五戸町危険空き家解体費用補助金の申請、請求並びに受領に関する一切の権限

　　年　　月　　日

住　　所
委任者　氏　　名
電話番号