様式第６号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

　五戸町長　様

住　　所
補助事業者　氏　　名
電話番号

五戸町危険空き家解体費用補助金事業完了実績報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた五戸町危険空き家解体費用補助金について、除却工事が完了したので、五戸町危険空き家解体費用補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

　　　工事完了年月日　　　　　　　年　　月　　日