様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

五戸町長　様

住　　所
補助事業者　氏　　名
電話番号

五戸町危険空き家解体費用補助金事業中止（廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた五戸町危険空き家解体費用補助金について、下記のとおり中止（廃止）したいので、五戸町危険空き家解体費用補助金交付要綱第９条第２号の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　中止(廃止)の理由

３　中止の期間（廃止の時期）