認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　五戸町長　様

年　　月　　日　　	
登録されている認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称	　	
　	事務所の所在地	　	
	(資格)

氏名	(　　　　　　　　　　　　　　　)

印　	
	生年月日	年　　月　　日	
代表者等の住所	　	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。	
申請者	□本人

□代理人	住所

氏名	

(注意事項)

1　この申請は本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
2　登録資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。