五戸町子ども医療費受給証交付（更新）申請書
　
令和　　年　　月　　日　
五戸町長　若　宮　佳　一　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　住所　五戸町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　自　宅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯等

　子ども医療費受給者証の交付（更新）を次のとおり申請します。
子ども		男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	個人番号														
保護者		男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所
（子どもと別居の場合）	　	
	個人番号													続　　柄		
保護者の配偶者		男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所
（子どもと別居の場合）	　	
	個人番号													続　　柄		
加入医療保険	被保険者又は
組合員氏名		区　　　分		
	記号・番号	　	保険者番号		
	保険者名	　	
振込先	金融機関名
支店名	　	口座番号	　	
	口座名義人	　	口座種別		
同意欄	当該申請及び毎年度の更新に係る審査のために必要な個人情報について取得することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　保 護 者　　　  　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　保護者の配偶者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※同意する者が自ら署名を行うこと。）	
町処理欄	受給者証番号		資格始期		
	受付		入力