様式第１号
五戸町こども医療費助成申請書

　　令和　　年　　月　　日　
五戸町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　（保護者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　五戸町こども医療費助成事業実施要綱第４条の規定による令和　　年　　月分医療費の助成を
申請します。
乳幼児等氏名	生 年 月 日	在籍学年（〇をつける）	
男

　女	Ｈ
年　　月　　日
Ｒ	未就学児

小、中、高等　学校　　　年	
加入保険証
記号・番号	記号		保険者番号		
	番号		保険者名		
振 込 先	金融機関名		支 店 名		
	フリガナ

口座名義人		口座種別

口座番号		

医療機関等証明欄	保険診療
総点数
（入院食事療養費を除く）	入院　　　　　　 点	他法負担

　　　　　　　　 点	一部負担金受領額	
		外来　　　　　　 点		点
円	
		 点(円)			
	上記の一部負担金を受領したことを証明する。
　　　　　　　　　　　医療機関等の
所在地・名称
開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

入院一部負担額　Ａ	入院付加給付の額　Ｂ	入院受給者負担額 Ｃ	①	入院給付額(A-B-C)	
				
通院一部負担額　Ⅹ	通院付加給付の額　Ｙ	通院受給者負担額 Ｚ	②	通院給付額(X-Y-Z)	
				
一部負担額計 (A+X)	付加給付の額計 (B+Y)	受給者負担額計(C+Z)	給付決定額 (①+②)