様式第１号（第２条関係）　（表面）
奨学金貸与申請書
申請者（奨学生）			生年月日	年　月　日	の金額及び期間
希望する奨学金	金額（月額）

円	
			年　齢
性　別	歳
男　・　女		期間　自　年　月から
　　　至　年　月まで	
	本　籍		現住所		
進学希望の学校名		在学学校名		
修業年限	年	卒業予定年月日	年　　月　　日	
申請者（奨学生）の家庭状況	区分	続柄	氏　　　名	年齢	職業・勤務先
（学校名）	職名及び勤続年数（学　年）	年間所得額
（Ａ）	
	同居して生計を共にする者							

								

								
	を共にする者
別居して生計							

	就　学　者	小学生　　名、　中学生　　名、　高校生　　名、大学生　　名	
その他の収入状況	例：恩給・年金・扶助料・利子・家賃・土地代・内職収入・臨時収入・生活保護・親戚知人からの援助等その他（　　　　）	次の合計所得金額（Ｂ）

円	総所得金額　（Ａ）＋（Ｂ）

円	
奨学金の申請理由		

		

		

		

様式第１号（第２条関係）　（裏面）

　　表記記載事項については、事実の相違ありません。つきましては、五戸町奨学資金
　貸付条例に基づく奨学資金を貸与してくださるよう申請します。
　　なお、貸与の決定を受けたときは、奨学金に係る条例、規則を守り、五戸町奨学生
としての責務を果たすことはもとより、奨学金の償還については、誠実にその義務を
履行することを確約いたします。
　もし、正当の事由がなく奨学資金の返還を怠った場合には、償還期限にかかわらず、
償還未済の全額に対する一括返還の請求を受け、又は強制徴収の処置をとられてもご
異議ありません。
　上記のとおり、連帯保証人と連署して誓約いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　申請者（奨学生）　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　　　　　連帯保証人　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　    　（実印）

保証人　　  　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　    （実印）

五戸町教育委員会　様

※備考
１　連帯保証人は、五戸町に居住する奨学生本人の父母、兄姉又はこれに代わる者で　　
奨学金償還の責めを負うことのできる者。

　２　保証人は、原則として五戸町に居住し、独立の生計を営む者で、連帯保証人と共　
　　に償還の責めを負うことのできる者
　　
　　３　連帯保証人及び保証人においては、印鑑登録証明書を添付すること。