様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日
五戸町長　　　　　様
申　請　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置義務者）ふりがな   　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　電話　　　　　　
次のとおり工事が完了したので、五戸町下水道条例施行規則第８条の規定により完了届を提出しますので、検査願います。
設置場所	五戸町	
使用者

（下水道使用料の支払者）	住　　所
　　　　　　　　電話	
	ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者と使用者が異なる場合記入してください。）	
使用水	□　水道水のみ
□　水道水と井戸水
□　井戸水のみ	□　一　般
□　浴場・プール
□　その他（　　　）	使用人員	
			人	
供用開始年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
上水道メーター表示						水栓番号									
指定工事店	住所		
	名称		
	氏名		
確認番号及び確認書交付年月日	第　　　　号	　　　　年　　月　　日	
工事完成年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考		
【注意】
１　申請者の欄と太線の中だけを記入してください。
２　使用者（下水道料金支払者）が複数の場合は、別紙１に記入してください。
上記の工事について検査した結果、五戸町下水道条例第８条第２項の規定に適合するので、五戸町下水道条例施行規則第９条第１項の規定により、排水設備等工事完成検査済証を交付してよいかお伺いします。
決　　　裁	会　計
管理者	課長	課長補佐	班長	課内合議	担当者	保存期間	年	
町長	副町長							決裁	年　月　日	
								起案
年月日	年　月　日	
								起案	課	
検査事項	検　査　年　月　日	　　　　　　年　　月　　日	
	別紙２　排水設備等検査票のとおり報告します。	検査員　　　　　　　　　　　	
		立会者　　　　　　　　　　　	

様式第５号別紙１

五戸町長　　　　　様
届出　　　　　年　　月　　日
受付　　　　　年　　月　　日
下水道番号
申　請　者
工事完成年月日　　　　年　　月　　日
使　用　水
	指定工事店
氏名又は名称　　　　　　　　　
住　　　所
代　表　者
責任技術者	
使用者水栓番号一覧表（№　　　　）
№　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　　　　方　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用開始　　　　年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

№　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　　　　方　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用開始　　　　年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

№　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　　　　方　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用開始　　　　年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

№　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　　　　方　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用開始　　　　年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

№　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　　　　方　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用開始　　　　年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第５号別紙２

下水道番号
申　請　者

検査年月日	年　月　日	時間	時　　分	検査順路		
検査員		検査立会者		
指示事項

			

			

指示事項の確認
年　　月　　日　　□現　場　　□写　真　　□図　書　　□その他	
検査事項	
屋　外　排　水　設　備	屋　内　排　水　設　備	
□　公共ます接続部
□　排水管、ます、埋戻し
□　防臭、目皿、防コン、泥だめ
□　除害施設
□　インバート	□　器具トラップ、封水深、防臭、目皿
□　二重トラップ
□　通気管
□　除害施設