様式第11号（第14条関係）
公共下水道使用開始・休止・廃止・再開届
整理番号
年　　月　　日
五戸町長　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　
（使用者）　　　　　　　　　　　　　
ふりがな  　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　電話　　　　　　
五戸町下水道条例施行規則第14条の規定により、次のとおり公共下水道の使用について届出します。
届出の区分	□　開　始　□　休　止　□　廃　止　□　再　開	
設置場所	五戸町	
使用者

(下水道使用料支払者)	住　　所　　　　　　　　　　　　　電話
 ふりがな
氏　　名　　　　　　　　（申請者と使用者が異なる場合）	
開始・休止・廃止・再開年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用水	□　水道水
□　水道水と井戸水
□　井戸水のみ	排水の種類	□　一　般
□　浴場・プール
□　その他（　　　）	
上水道メーター表示									水栓番号		
確認番号及び年月日	第　　　　号	　　　　年　　月　　日	
井戸水使用の場合	世帯員	　　　　　人（同居人を含む）	
	浴槽	□　有　　　　□　無	
	家庭用以外の水の使用	□　有　　　　□　無	
休　止・廃　止　の　理　由		
【注意】申請者の欄と太線の中だけを記入してください。
上記のとおり、公共下水道の使用について届出がありましたので報告します。
年　　月　　日　処理
町長	副町長	会計管理者	課長	課長補佐	班長	課　　　員	担当者