五戸町ＰＲ動画関連著作物利用承認申請書

令和　　年　　月　　日　

五戸町長　　　　　　　　様

　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり五戸町ＰＲ動画関連著作物を利用したいので、申請いたします。
なお、利用に当たり、五戸町ＰＲ動画関連著作物の利用に関する要綱を遵守します。
記
利用関連著作物	　PR動画　／　音源　／　ダンス振付動画　／　楽譜	
利用目的	　	
利用期間	　令和　　年　　月　　日　　～　　令和　　年　　月　　日	
その他	　貸出：　あり　（　　　　　　　　　　　　　）　・　なし	
連絡先
(申請者と異なる場合)	住　所		
	担当者		ＴＥＬ		
	ＦＡＸ		Eメール		
１　本申請書その他の提出書類の内容は、全て事実と相違ありません。
２　その他定めのない事項については、五戸町の指示に従います。
３　利用の範囲は以下のいずれにも該当しません。
・町及び町民活動の品位を傷つけ、又は傷つけるおそれがある。
・法令又は公序良俗に反するおそれがある。
・特定の政治、思想及び宗教の活動に利用し、又は利用するおそれがある。
・自己の商標又は意匠とするなど、独占的に利用し、又は利用するおそれがある。