介護保険資格喪失届

65歳以上の方が死亡された場合、五戸町より交付している「介護保険被保険者証」等を返還してください。

また、返還の際に「介護保険資格喪失届」を記入の上、併せてご提出ください。

【持ち物】

　〇介護保険関係証書

　　・介護保険被保険者証

　　・介護保険負担割合証（※介護認定を受けていた方のみ）

　　・介護保険負担限度額認定証（※該当者のみ）

　　・社会福祉法人等利用者負担軽減確認証（※該当者のみ）

　〇介護保険資格喪失届(135KB)　（記入例）(172KB)

介護支援課
介護保険班：内線142・143・144
電話：0178-62-7956（直通）
メールアドレス：kaigohoken_atmark_town.gonohe.aomori.jp
※迷惑メール防止のため「@」を「_atmark_」と表示しております。メールをお送りになる際には、「_atmark_」を「@」(半角)に直してください。