五戸町健診センター申込フォーム

  1. 下記の入力フォームに必要事項を入力して確認ボタンで確認後に送信ボタンを押してください。
  2. メール送信後、入力いただいたメールアドレスに「soudan@town.gonohe.aomori.jp」からの確認メールが送信されます。
  3. お申込みいただいてから、3営業日以内に五戸町健診センターの担当者から電話連絡が入ります。
    3営業日以上経っても連絡がない場合は、お手数ですが直接お電話ください。電話番号 0178-62-5510(8時~17時まで)

 

必須受診希望日(月曜日~金曜日で祝日、お盆休み、年末年始を除く)

本日より10日後以降で選択してください

第1希望日

第2希望日

第3希望日

必須お名前
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必須年齢
必須郵便番号
必須住所
必須電話番号

日中連絡可能な番号

必須ご連絡先メールアドレス
必須当センターのご利用
必須健康保険証の種類




必須ご希望のコースを選択してください

検査項目や費用は、ご加入の健康保険組合によって異なりますので、詳細は電話でお問い合わせ下さい。







任意勤務先

「生活習慣病健診」もしくは「事業所健診」を選択した方は次の勤務先名を入力してください。

任意オプション検査

検査項目や費用は、ご加入の健康保険組合によって異なりますので、詳細は電話でお問い合わせ下さい。







任意血液検査










任意血液検査で「その他」を選択した方は必要な検査項目を入力してください

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