介護保険資格喪失届
65歳以上の方が死亡された場合、五戸町より交付している「介護保険被保険者証」等を返還してください。
また、返還の際に「介護保険資格喪失届」を記入の上、併せてご提出ください。
【持ち物】
〇介護保険関係証書
・介護保険被保険者証
・介護保険負担割合証(※介護認定を受けていた方のみ)
・介護保険負担限度額認定証(※該当者のみ)
・社会福祉法人等利用者負担軽減確認証(※該当者のみ)
〇介護保険資格喪失届(135KB) (記入例)(172KB)
介護支援課
介護保険班:内線142・143・144
電話:0178-62-7956(直通)
メールアドレス:kaigohoken_atmark_town.gonohe.aomori.jp
※迷惑メール防止のため「@」を「_atmark_」と表示しております。メールをお送りになる際には、「_atmark_」を「@」(半角)に直してください。