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申請書ダウンロード

提出先	分類	手続き	様式ダウンロード
総務課	その他	情報公開	行政文書開示請求書(63KB)
住民課	住民票	住民票等の請求 (窓口手続用)	住民票等申請書(102KB)
		住民票等の請求 (郵便請求用)	住民票等の郵便請求書(133KB) 住民票等の郵便請求書(20KB)
		住民票の法人による第三者請求の場合は詳細を確認の上、必要な場合は様式をダウンロードしてください。
		住民票記載事項証明書 (所定様式がない場合のみ)	住民票記載事項証明書(38KB)
	旧氏記載請求	旧氏の記載請求	旧氏記載請求書(127KB)
		旧氏の変更請求	旧氏変更請求書(127KB)
		旧氏の削除請求	旧氏削除請求書(115KB)
	印鑑登録印鑑証明	新規印鑑登録・又は登録廃止等(手順説明付)	印鑑登録等申請(届)書＆登録までの手順説明書(109KB)
		印鑑登録証明書の交付申請	印鑑証明書交付申請書(68KB)
		本人が来庁できないときの事前準備書類	印鑑登録代理人選任届(74KB)
	戸籍証明	戸籍関係書類の請求 (窓口手続用)	戸籍等交付請求書(369KB)
		戸籍関係書類の請求 (郵便請求用)	戸籍謄本等の郵便請求書(160KB)
		戸籍証明の法人による第三者請求の場合はこちらの詳細を確認の上、必要な場合は様式をダウンロードしてください。
	住民異動	窓口での住所変更手続き (転入・転居・転出)	住所変更届(107KB)
	住民異動	郵便による転出手続き	転出証明書送付依頼書(145KB)
	戸籍届出	様式は住民課窓口で入手する場合(婚姻届、離婚届等)と病院にて手渡しされる場合(出生届、死亡届)のどちらかです。ダウンロードはお取扱いしておりません。詳しくは各届出の項目を確認ください。
	手続きの委任	手続きを代理人に頼む際に必要な書類	委任状(93KB)
	手続きの委任	本人がやむを得ず委任状を記入できない時の追加準備書類	申立書(79KB)
	その他	上記以外のその他の証明	諸証明申請書(87KB)
		自動車臨時運行許可証（仮ナンバー）の様式ダウンロードはお取扱いしておりません。窓口にてお求めください。
		改葬の手続き	改葬許可申請書及び改葬許可証(39KB) 2人以上同時改葬時の追加別紙(87KB)
税務課	税	町民税・県民税申告	町民税・県民税申告書（PDF形式）(154KB)
		町民税・県民税特別徴収	給与支払報告書総括表・普通徴収該当理由書(612KB) 特別徴収に係る各種変更届(200KB)
		法人町民税	確定申告書（第二十号様式）(256KB) 予定申告書（第二十号の三様式）(201KB) 法人町民税納付書(86KB) 設立・異動等申告書(85KB)
	固定資産	公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請	公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請書(84KB)
	その他	税証明交付申請	※公課証明書につきましては、令和3年5月6日からの交付となります。税証明交付申請書(130KB) 委任状(80KB)
	その他	罹災証明	罹災証明書・被災届出証明書交付申請書(18KB) 住まいが被害を受けたら(187KB)
介護支援課	介護保険	介護保険要介護認定等申請	介護保険要介護認定等申請書※両面印刷(89KB)
		介護保険要介護認定区分変更申請	介護保険要介護認定区分変更申請書※両面印刷(87KB)
		介護保険要介護認定等取下届出	介護保険要介護認定等取下届出書(88KB)
		介護サービス計画作成のための情報提供請求 ※事前に電話連絡をお願いします。	介護サービス計画作成のための情報提供請求書(19KB)
		介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出	介護保険サービス計画作成依頼(変更)届出書(103KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
		介護保険負担限度額認定申請	介護保険負担限度額認定申請書(両面印刷)(258KB) ※本人又は家族以外が代理申請の場合は委任状(57KB)も併せて提出してください。
		介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(42KB)
		介護給付費過誤申立介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立	介護給付費過誤申立依頼書(33KB) 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書(33KB)
		介護保険情報の緊急問い合わせ	介護保険情報問い合わせ票（緊急用）(21KB)
		五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込	入所申込書兼意見書(27KB) ※裏面意見書の記入は居宅介護支援事業所又は介護支援専門員にお願いしてください。
		介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票	介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票(111KB)
		障害者控除対象者認定書 ※交付申請書の提出先は役場１階介護支援課のみとなります	障害者控除対象者認定書交付申請書(15KB)、記入例委任状(42KB)、記入例(45KB)
		介護保険住宅改修	住宅改修事前申請書(16KB) 住宅改修承諾書(52KB) 住宅改修申請書(41KB) 住宅改修工事完成報告書(18KB)
		軽度者に対する福祉用具貸与	例外給付に係る主治医所見聴取記録(13KB) 軽度者の福祉用具貸与利用願い届出書(14KB)
		短期入所サービス	短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書(53KB)
		同居家族がいる場合の訪問介護	訪問介護利用願い届出書(30KB) 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(54KB)
		介護給付償還払い関係	償還払い申請書(122KB) 償還払い申請書（記入例）(58KB)
		介護保険に係る各種書類の送付先変更	介護保険関係書類送付先変更届(23KB)
		介護保険被保険者証等再交付申請書	介護保険被保険者証等再交付申請書(37KB)
	高齢者支援	介護用品の給付に関する手続き	申請書（PDF・印刷して手書きする方向け）(60KB) 申請書（Excel・データで入力する方向け）(36KB) 同意書（PDF・印刷して手書きする方向け）(54KB) 同意書（Excel・データで入力する方向け）(38KB)
		配食サービスに関する手続き	利用（変更）申請書（PDF・印刷して手書きする方向け）(81KB) 利用（変更）申請書（Excel・データで入力する方向け）(33KB)
		外出支援サービスに関する手続き	登録（変更）申請書（PDF・印刷して手書きする方向け）(83KB) 登録（変更）申請書（Excel・データで入力する方向け）(31KB) 誓約書（PDF・印刷して手書きする方向け）(60KB) 誓約書（Excel・データで入力する方向け）(37KB) 同意書（PDF・印刷して手書きする方向け）(55KB) 同意書（Excel・データで入力する方向け）(37KB)
福祉課（福祉班）	保育所	子どものための教育・保育給付支給認定申請兼保育利用申込	支給認定申請書（現況届）兼保育利用申込書(245KB)
		就労（予定）証明	就労（予定）証明書(14KB)
		就労状況申立	就労状況申立書(105KB)
		介護・看護申立	介護・看護申立書(92KB)
		診断書	診断書(51KB)
	放課後児童クラブ	利用申込	放課後児童クラブ利用申込書(113KB) 就労（予定）証明書（児童クラブ）(85KB) 就労状況申立書（児童クラブ）(81KB) 介護・看護申立書（児童クラブ）(74KB)
	放課後児童クラブ	利用辞退	放課後児童クラブ利用辞退届(74KB)
福祉課（障がい福祉班）	障害福祉サービス	利用申込	介護給付費・訓練等給付費支給申請書(35KB) 世帯状況兼収入等申告書(53KB)
	障害児通所支援	利用申込	障害児通所給費支給申請書(25KB) 世帯状況兼収入等申告書(53KB)
	計画相談・障害児相談	利用申込	計画相談支援・障害児相談支援給付費支給申請書(49KB) 計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書(51KB)
健康増進課	乳幼児	五戸町乳幼児医療費給付申請	五戸町乳幼児医療費給付申請書
農林課	農林	火入れ許可申請	火入れ許可申請書（PDF形式）(79KB) 火入れ許可申請書（ワード形式）(19KB)
建設整備課（農村整備班）	法定外公共物	占用許可	法定外公共物占用許可申請書類（ZIP形式）(253KB)
		境界立会	法定外公共物境界立会申請書類（ZIP形式）(177KB)
		機能有無証明	法定外公共物に係る機能の有無についての証明交付申請書（ワード形式）(21KB)
建設整備課（土木班）	町道	工事施工承認	24条道路工事施工承認申請書(358KB)
		占用許可	32条道路占用許可申請書(487KB)
		境界立会	境界立会申請書(76KB)
川内支所	施設	五戸町農村環境改善センター瑞穂館使用許可申請	五戸町農村環境改善センター瑞穂館使用許可申請書(109KB)
浅田支所	施設	浅水活性化センター使用許可申請	浅水活性化センター使用許可申請書(122KB)
倉石支所	施設	倉石コミュニティセンター使用許可申請	倉石コミュニティセンター使用許可申請書(48KB)
倉石支所	施設	倉石コミュニティセンター使用料免除申請　※許可された団体に限ります。	倉石コミュニティセンター使用料免除申請書(41KB)
総合政策課	五戸ケーブルテレビ	五戸ケーブルテレビ各種申請	申請書はこちら
財政課	ふるさと納税	ふるさと納税（寄附）申込み	ふるさと納税（寄附）申込書（PDF形式）(108KB) ふるさと納税（寄附）申込書（エクセル形式(60KB)）
教育課	施設	小渡平公園使用許可申請	小渡平公園使用許可申請書(71KB)
教育課	施設	小渡平公園使用料免除申請　※許可された団体に限ります。	小渡平公園使用料免除申請書(60KB)
五戸町立公民館	施設	公民館使用許可申請	公民館使用許可申請書(PDF形式)(155KB) 公民館使用許可申請書(エクセル形式)(166KB)

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住民票、戸籍証明、印鑑証明書等の請求に係る手数料一覧

提出先	分類	手続き	手数料
住民課	住民票	住民票謄本	1通　300円
		住民票抄本
		住民票除票
		住民票記載事項証明	1件　300円
		年金現況届	1件　300円
	印鑑	印鑑の新規登録	1件　300円
	印鑑	印鑑証明書の交付	1通　300円
	戸籍証明	全部事項証明書（戸籍謄本）	1通　450円
		個人事項証明書（戸籍抄本）	1通　450円
		除籍謄本・抄本	1通　750円
		改製原戸籍謄本・抄本	1通　750円
		戸籍附票謄本・抄本	1通　300円
		身分証明書 (本人のみ請求可)
		独身証明書 (本人のみ請求可)
		各種届出の受理証明書	1通　350円
	住民異動	転出証明書	無　料
	住民異動	転出証明郵送依頼	無　料
	マイナンバー
		マイナンバー(個人番号) カードの再交付	1件　800円
		電子証明書の再搭載	1件　200円
	その他
		斎場使用料	詳細はこちら
		改葬許可証	1件　300円
		自動車臨時運行許可証	1件　750円
		出稼手帳	1件　300円
		不在住証明	1件　300円
		不在籍証明	1件　300円

資産証明書等の請求および公簿・図面・土地情報事項の交付・閲覧申請に係る手数料一覧

提出先	分類	項目	手数料
税務課	所得	所得証明書	1通　300円
	所得	所得課税証明書	1通　300円
	資産	資産証明書	5筆まで　300円 6筆から15筆まで　400円 16筆から25筆まで　500円 26筆以上　600円
	資産	公課証明書	5筆まで　300円 6筆から15筆まで　400円 16筆から25筆まで　500円 26筆以上　600円
	納税	納税証明書	1通　300円
	納税	軽自動車納税証明書（車検用）	無　料
	土地情報の交付	筆界点座標【一筆図形】	1筆　300円
		図根点座標【トラバー】	1枚　300円
		図面の写し	1枚　300円
		航空写真図【A4】	1枚　300円
		航空写真図【A3】	1枚　600円
	閲覧	土地台帳	1冊　300円
		家屋台帳	1冊　300円
		図面台帳	1枚　300円
	その他	住宅用家屋証明書	1件　300円

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