交通事故にあったとき（第三者の行為によるケガ・病気のときなど）

　交通事故や暴力行為など、第三者の行為によるけがの治療に保険証を使う場合、住民課への各種書類の提出が義務づけられています。本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費（保険給付分）は医療機関から町に請求がきます。その場合は、町が加害者に代わっていったん立て替えて支払い、後日、加害者へ請求します。提出書類の記載は、現在ご加入の保険会社が代行する場合はありますので、ご確認ください。

 第三者行為にかかる提出書類一覧(78KB)

【第三者行為にかかる提出書類様式】

・負傷原因報告書（自損事故のみ）(31KB)

・様式３ 第三者行為基本調査書(48KB)

　様式３ 第三者行為基本調査書（記入例）(91KB)

・様式４ 交通事故証明書(54KB)

　様式４ 交通事故証明書（記入例）(93KB)

※お近くの郵便局で郵便振込により交付申請してください。1通につき540円の証明書交付手数料がかかります。

・様式５ 事故発生状況報告書(41KB)

　様式５ 事故発生状況報告書（記入例）(86KB)

・様式６ 念書(30KB)

　様式６ 念書（記入例）(88KB)

・様式13 人身事故証明書入手不能理由書(82KB)

　様式13 人身事故証明書入手不能理由書（記入例）(131KB)

住民課
戸籍住民班：内線112・113・114
国保班：内線115・116・117
電話：0178-62-7959（直通）
メールアドレス：jumin@town.gonohe.aomori.jp