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現在位置 : ホーム > 暮らしのガイド > 申請書ダウンロード |五戸町

申請書ダウンロード

各種証明書にかかる手数料は最下部に記載しております。ご参照ください。

 

提出先 分類 手続き 様式ダウンロード
総務課 その他 情報公開 行政文書開示請求書PDFファイル(63KB)
住民課 住 民 票

住民票等の請求

(窓口手続用)

住民票等申請書PDFファイル(102KB)

住民票等の請求

(郵便請求用)

住民票等の郵便請求書PDFファイル(133KB)

住民票等の郵便請求書ワードファイル(20KB)

住民票の法人による第三者請求の場合は詳細を確認の上、

必要な場合は様式をダウンロードしてください。

住民票記載事項証明書

(所定様式がない場合のみ)

住民票記載事項証明書PDFファイル(38KB)
旧氏記載請求

旧氏の記載請求

旧氏記載請求書PDFファイル(127KB)
旧氏の変更請求 旧氏変更請求書PDFファイル(127KB)
旧氏の削除請求 旧氏削除請求書PDFファイル(115KB)

印 鑑 登 録

 

印 鑑 証 明

新規印鑑登録・又は登録廃止等(手順説明付) 印鑑登録等申請(届)書&登録までの手順説明書PDFファイル(109KB)
印鑑登録証明書の交付申請 印鑑証明書交付申請書PDFファイル(68KB)
本人が来庁できないときの事前準備書類 印鑑登録代理人選任届PDFファイル(74KB)
戸 籍 証 明

戸籍関係書類の請求

(窓口手続用)

戸籍等交付請求書PDFファイル(369KB)

戸籍関係書類の請求

(郵便請求用)

戸籍謄本等の郵便請求書PDFファイル(160KB)

戸籍証明の法人による第三者請求の場合はこちらの詳細を

確認の上、必要な場合は様式をダウンロードしてください。

住 民 異 動

窓口での住所変更手続き

(転入・転居・転出)

住所変更届PDFファイル(107KB)
郵便による転出手続き 転出証明書送付依頼書PDFファイル(145KB)
戸 籍 届 出

様式は住民課窓口で入手する場合(婚姻届、離婚届等)と

病院にて手渡しされる場合(出生届、死亡届)のどちらかです。

ダウンロードはお取扱いしておりません。

詳しくは各届出の項目を確認ください。

手 続 き の

委 任

手続きを代理人に頼む際に必要な書類 委任状PDFファイル(93KB)
本人がやむを得ず委任状を記入できない時の追加準備書類 申立書PDFファイル(79KB)

その他

上記以外のその他の証明 諸証明申請書PDFファイル(87KB)

自動車臨時運行許可証(仮ナンバー)の様式ダウンロードは

お取扱いしておりません。窓口にてお求めください。

改葬の手続き

改葬許可申請書及び改葬許可証PDFファイル(39KB)

2人以上同時改葬時の追加別紙PDFファイル(87KB)

税務課 町民税・県民税申告

町民税・県民税申告書(PDF形式)PDFファイル(154KB)

 

町民税・県民税特別徴収

 

給与支払報告書総括表・普通徴収該当理由書PDFファイル(849KB)

特別徴収に係る各種変更届PDFファイル(317KB)

法人町民税

確定申告書(第二十号様式)PDFファイル(256KB)

予定申告書(第二十号の三様式)PDFファイル(201KB)

法人町民税納付書PDFファイル(86KB)

設立・異動等申告書ワードファイル(85KB)

固定資産 公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請 公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請書PDFファイル(84KB)
その他 税証明交付申請

※公課証明書につきましては、毎年5月1日からの交付となります。(その年の曜日によって交付開始日がずれ込むことがあります。)

税証明交付申請書PDFファイル(130KB)

委任状PDFファイル(80KB)

罹災証明

罹災証明書・被災届出証明書交付申請書ワードファイル(18KB)

住まいが被害を受けたらPDFファイル(187KB)

介護支援課

介護保険 介護保険要介護認定等申請

介護保険要介護認定等申請書※両面印刷ワードファイル(89KB)

介護保険要介護認定区分変更申請

介護保険要介護認定区分変更申請書※両面印刷ワードファイル(87KB)

介護保険要介護認定等取下届出 介護保険要介護認定等取下届出書(88KB)

介護サービス計画作成のための情報提供請求

※事前に電話連絡をお願いします。

介護サービス計画作成のための情報提供請求書ワードファイル(19KB)
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

介護保険サービス計画作成依頼(変更)届出書(103KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書(両面印刷)PDFファイル(258KB)

※本人又は家族以外が代理申請の場合は委任状PDFファイル(57KB)も併せて提出してください。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書ワードファイル(24KB)

介護給付費過誤申立

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立

介護給付費過誤申立依頼書エクセルファイル(33KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書エクセルファイル(33KB)

介護保険情報の緊急問い合わせ 介護保険情報問い合わせ票(緊急用)ワードファイル(21KB)
五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込

入所申込書兼意見書ワードファイル(27KB)

※裏面意見書の記入は居宅介護支援事業所又は介護支援専門員にお願いしてください。

介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票 介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票PDFファイル(111KB)

障害者控除対象者認定書

※交付申請書の提出先は役場1階介護支援課のみとなります

障害者控除対象者認定書交付申請書エクセルファイル(15KB)記入例

委任状PDFファイル(42KB)記入例PDFファイル(45KB)

介護保険住宅改修

住宅改修事前申請書ワードファイル(16KB)

住宅改修承諾書PDFファイル(52KB)

住宅改修申請書エクセルファイル(41KB)

住宅改修工事完成報告書ワードファイル(18KB)

軽度者に対する福祉用具貸与

例外給付に係る主治医所見聴取記録ワードファイル(13KB)

軽度者の福祉用具貸与利用願い届出書ワードファイル(14KB)

短期入所サービス

短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書ワードファイル(53KB)

同居家族がいる場合の訪問介護

訪問介護利用願い届出書ワードファイル(30KB)

同居家族がいる場合の生活援助算定確認シートワードファイル(54KB)

介護給付償還払い関係

償還払い申請書(122KB)

償還払い申請書(記入例)PDFファイル(58KB)

介護保険に係る各種書類の送付先変更 介護保険関係書類送付先変更届ワードファイル(23KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証等再交付申請書ワードファイル(37KB)
高齢者支援 介護用品の給付に関する手続き

申請書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(62KB)

申請書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(40KB)


同意書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(54KB)
同意書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(38KB)

配食サービスに関する手続き

利用(変更)申請書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(89KB)
利用(変更)申請書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(37KB)

外出支援サービスに関する手続き 登録(変更)申請書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(88KB)
登録(変更)申請書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(34KB)

誓約書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(58KB)
誓約書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(30KB)

同意書(PDF・印刷して手書きする方向け)PDFファイル(55KB)
同意書(Excel・データで入力する方向け)エクセルファイル(37KB)1KB)

福祉課

(福祉班)

保育所

子どものための教育・保育給付支給認定申請兼保育利用申込

支給認定申請書(現況届)兼保育利用申込書PDFファイル(245KB)
就労(予定)証明

就労(予定)証明書エクセルファイル(14KB)

就労状況申立 就労状況申立書PDFファイル(105KB)
介護・看護申立 介護・看護申立書PDFファイル(92KB)
診断書 診断書PDFファイル(51KB)
放課後児童クラブ 利用申込

放課後児童クラブ利用申込書PDFファイル(113KB)

就労(予定)証明書(児童クラブ)PDFファイル(85KB)

就労状況申立書(児童クラブ)PDFファイル(81KB)

介護・看護申立書(児童クラブ)PDFファイル(74KB)

利用辞退

放課後児童クラブ利用辞退届PDFファイル(74KB)

福祉課

(障がい福祉班)

障害福祉サービス 利用申込

介護給付費・訓練等給付費支給申請書ワードファイル(35KB)

世帯状況兼収入等申告書ワードファイル(53KB)

障害児通所支援 利用申込

障害児通所給費支給申請書ワードファイル(25KB)

世帯状況兼収入等申告書ワードファイル(53KB)

計画相談・障害児相談 利用申込

計画相談支援・障害児相談支援給付費支給申請書ワードファイル(49KB)

計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書ワードファイル(51KB)

健康増進課

乳幼児 五戸町乳幼児医療費給付申請 五戸町乳幼児医療費給付申請書PDFファイル
農林課

農林

火入れ許可申請

火入れ許可申請書(PDF形式)PDFファイル(79KB)

火入れ許可申請書(ワード形式)ワードファイル(19KB)

建設整備課

(農村整備班)

法定外公共物 占用許可

法定外公共物占用許可申請書類(ZIP形式)(253KB)

境界立会

法定外公共物境界立会申請書類(ZIP形式)(177KB)

機能有無証明 法定外公共物に係る機能の有無についての証明交付申請書(ワード形式)ワードファイル(21KB)

建設整備課

(土木班)

町道

工事施工承認

24条 道路工事施工承認申請書(358KB)

占用許可 32条 道路占用許可申請書(487KB)
境界立会 境界立会申請書(76KB)
川内支所 施設 五戸町農村環境改善センター 瑞穂館使用許可申請 五戸町農村環境改善センター 瑞穂館使用許可申請書PDFファイル(109KB)
浅田支所 施設 浅水活性化センター使用許可申請 浅水活性化センター使用許可申請書PDFファイル(122KB)
倉石支所 施設 倉石コミュニティセンター使用許可申請 倉石コミュニティセンター使用許可申請書PDFファイル(48KB)

倉石コミュニティセンター使用料免除申請

 ※許可された団体に限ります。

倉石コミュニティセンター使用料免除申請書PDFファイル(41KB)
総合政策課 五戸ケーブルテレビ 五戸ケーブルテレビ各種申請 申請書はこちら
財政課 ふるさと納税 ふるさと納税(寄附)申込み

ふるさと納税(寄附)申込書(PDF形式)PDFファイル(108KB)

ふるさと納税(寄附)申込書(エクセル形式エクセルファイル(60KB)

教育課 施設 小渡平公園使用許可申請  小渡平公園使用許可申請書PDFファイル(71KB)
小渡平公園使用料免除申請

 ※許可された団体に限ります。

小渡平公園使用料免除申請書PDFファイル(60KB)
五戸町立公民館

施設

公民館使用許可申請

公民館使用許可申請書(PDF形式)PDFファイル(155KB)

公民館使用許可申請書(エクセル形式)エクセルファイル(166KB)

Get ADOBE READER PDF形式の資料を御覧いただく場合には、PDFファイルの閲覧用ソフトが必要です。Acrobat Reader等をお持ちでない方は、左のボタンをクリックし、手順に従いダウンロード(無料)してから御覧下さい。

 

住民票、戸籍証明、印鑑証明書等の請求に係る手数料一覧

提出先 分類 手続き 手数料
住民課 住民票

住民票謄本

1通 300円

住民票抄本

住民票除票
住民票記載事項証明 1件 300円

年金現況届

印鑑 印鑑の新規登録 1件 300円
印鑑証明書の交付 1通 300円
戸籍証明

全部事項証明書

(戸籍謄本)

1通 450円

個人事項証明書

(戸籍抄本)

除籍謄本・抄本 1通 750円
改製原戸籍謄本・抄本
戸籍附票謄本・抄本 1通 300円

身分証明書

(本人のみ請求可)

独身証明書

(本人のみ請求可)

各種届出の

受理証明書

1通 350円
住民異動 転出証明書 無 料
転出証明郵送依頼 無 料

マイナンバー

マイナンバー(個人番号)

カードの再交付

1件 800円
電子証明書の再搭載 1件 200円
その他
斎場使用料 詳細はこちら
改葬許可証 1件 300円
自動車臨時運行許可証 1件 750円
出稼手帳 1件 300円
不在住証明 1件 300円
不在籍証明

1件 300円


資産証明書等の請求および公簿・図面・土地情報事項の交付・閲覧申請に係る手数料一覧

提出先 分類 項目 手数料
税務課 所得 所得証明書 1通 300円
所得課税証明書
資産 資産証明書

5筆まで 300円
6筆から15筆まで 400円
16筆から25筆まで 500円
26筆以上 600円

公課証明書
納税 納税証明書 1通 300円
軽自動車納税証明書(車検用) 無 料
土地情報の
交付
筆界点座標【一筆図形】 1筆 300円
図根点座標【トラバー】 1枚 300円
図面の写し 1枚 300円
航空写真図【A4】 1枚 300円
航空写真図【A3】 1枚 600円
閲覧 土地台帳 1冊 300円
家屋台帳 1冊 300円
図面台帳 1枚 300円
その他 住宅用家屋証明書 1件 300円



 


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