指定地域密着型サービス事業所の指定申請・更新・変更手続きについて

（令和7年4月8日更新）

 

【お知らせ】

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等の様式に一部改正がありました。　

→介護保険最新情報Vol.1366（R7.3.26）(8395KB)

・押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令（令和2年厚生労働省令第208号。令和2年12月25日公布）等に基づき、指定申請書等への押印は不要となりましたのでお知らせいたします。

 ・令和３年度介護報酬改定の主な事項、Q&A等は、こちらをご覧ください。

 ・介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

 

１　指定申請

　新規に指定申請を受けるためには、町と事前協議が必要ですので、必ず事前にご相談ください。

　指定申請時の添付書類については、（参考）添付書類一覧（指定申請時）　を確認してください。

　

　〇指定申請書（様式第１号）

 

　※サービス種別ごとに添付書類一覧のシートが付帯しています。

　〇（付表１）　　夜間対応型訪問介護

　〇（付表２－１）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）

　〇（付表２－２）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）

　〇（付表３）　　小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

　〇（付表４）　　認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

　〇（付表５）　　地域密着型特定施設入居者生活介護

　〇（付表６）　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

　〇（付表７）　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護

　〇（付表８）　　看護小規模多機能型居宅介護

　〇（付表９）　　地域密着型通所介護（療養通所介護）

　〇（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

　　　※必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。

　　　　　　　　・夜間対応型訪問介護

　　　　　　　　・認知症対応型通所介護

　　　　　　　　・小規模多機能型居宅介護

　　　　　　　　・認知症対応型共同生活介護

　　　　　　　　・地域密着型特定施設入居者生活介護

　　　　　　　　・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

　　　　　　　　・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

　　　　　　　　・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

　　　　　　　　・地域密着型通所介護

　　　　　　　　・療養通所介護

　〇（参考様式２）管理者経歴書

　〇（参考様式３）平面図

　〇（参考様式４）設備等一覧表

　〇（参考様式５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

　〇（参考様式６）誓約書

　〇（参考様式７）介護支援専門員一覧

　〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出等(307KB)　　※令和7年4月改定版

　〇介護職員等処遇改善加算計画書（令和7年度版）(549KB)

 

２　指定更新申請

　指定事業者は、指定日（及び前回更新日）から６年を経過する際に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失いますのでご注意ください。

　〇指定更新申請書（様式第５号）

　　※サービス種別ごとに、付表及び必要な添付書類を提出してください。

　

３　変更の届出

　指定を受けた事項に変更があった場合は、（参考）変更届への標準添付書類一覧　を確認し、必要書類を添付の上、10日以内に届出してください。

　〇変更届出書（様式第２号）

 

４　再開、廃止・休止、指定辞退の届出

　再開届出書は、再開後10日以内に届出してください。

　〇再開届出書（様式２号の２）

 

　指定された事業所を廃止、休止及び指定辞退をする場合は、１か月前までに届出してください。

　〇廃止・休止届出書（様式第３号）

　〇指定辞退届出書（様式第４号）

 

 

 

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