各種申請書等ダウンロード

（令和7年4月8日更新）

 

 介護認定関係

○介護保険　要介護(更新)要支援(更新)認定申請書※両面印刷(92KB)

○介護保険　要介護要支援認定区分変更申請書※(89KB)両面印刷

○介護保険要介護認定等取下届出(88KB)

○介護サービス計画作成のための情報提供請求(19KB)

○介護保険受給資格証明書交付申請書(105KB)

○介護保険情報問い合わせ票(21KB)　※事前に電話連絡をお願いします。

○介護保険居宅サービス計画依頼(変更)届出書(103KB)

 

被保険者証・負担限度額証関係

○介護保険被保険者証等再交付申請(37KB)

○介護保険負担限度額認定申請(両面印刷）(258KB)

　※本人又は家族以外が代理で申請する場合は委任状(50KB)も併せて提出してください。

　

 給付・加算関係

○介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(24KB)

○委任状（福祉用具購入本人以外に振込む場合）(28KB)

○介護給付費過誤申立(33KB)

○介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立(33KB)

○介護保険住宅改修事前申請書(16KB)　

○介護保険住宅改修支給申請理由書(57KB)　

○住宅改修に係る承諾書（自宅所有者が本人でない場合）(52KB)

○介護保険住宅改修承諾書(52KB)　

○介護保険住宅改修支給申請書(41KB)

○介護保険住宅改修工事完成報告書(18KB)

○軽度者の福祉用具貸与利用願い届出書

○軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録(13KB)

○短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書(53KB)

○介護給付費算定に係る体制等に関する届出等（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）(307KB)

○介護給付費算定に係る体制等に関する届出等（居宅介護支援・介護予防支援）(80KB)

○介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出等(116KB)

○介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算関係様式
 

 

施設入退所関係

○五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込書兼意見書（両面印刷）(27KB)

　※裏面意見書の記入は居宅介護支援事業所又は介護支援専門員にお願いしてください。

○介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票(111KB)

 

その他

○障害者控除対象者認定書交付申請書(15KB)（(記入例)(97KB)）、委任状(50KB)、（(記入例)(45KB))

　※交付申請書の提出先は役場１階介護支援課のみとなります

○介護保険関係書類送付先変更届(23KB)

　※郵送または五戸町役場介護支援課介護保険班窓口まで直接ご提出ください。

○その他委任状(50KB)

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介護支援課
介護保険班：内線142・143・144
電話：0178-62-7956（直通）
メールアドレス：kaigohoken_atmark_town.gonohe.aomori.jp
※迷惑メール防止のため「@」を「_atmark_」と表示しております。メールをお送りになる際には、「_atmark_」を「@」(半角)に直してください。